Indiquer la semaine à laquelle votre famille participera au Camp Vol d'été Leucan-CSN(Nécessaire) Personne à aviser en cas d'urgence Cette personne ne peut pas être un participant du camp.
Enfant ayant reçu un diagnostic Votre enfant est-il en traitement actif présentement? Votre enfant souffre-t-il d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Est-ce que votre enfant doit composer avec d'autres problèmes de santé nécessitant une attention particulière?
Ex. problème de mobilité, anxiété, dépression, douleur chronique, etc
Faites-nous part de toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux connaître, comprendre et travailler avec votre enfant pour profiter au maximum du séjour :
Participants Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ? Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. État de santé général(Nécessaire) Je comprends qu’il est primordial d’aviser Leucan de toutes manifestations infectieuses qui surviendraient à moins de 2 semaines du camp ( fièvre, symptômes grippaux, gastro-intestinaux, feux sauvages, irruptions cutanées etc.).
Traitement sur les lieux du camp J'autorise l’équipe de soins à se procurer toute information jugée pertinente, à faire tout traitement jugé nécessaire ou à planifier un transport à l’hôpital, en cas d’urgence, pour chacun des membres de ma famille nommés ci-dessus.
Alcool et cannabis(Nécessaire) Je comprends que cette activité sera sans alcool et sans cannabis, selon la politique en vigueur à Leucan.
Décharge et consentement photo pour les adultes et les 14 ans et plus Consentement J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.
Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans Consentement J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.
Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans Consentement J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.
Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans Consentement J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.
Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans Consentement J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.
Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans Consentement J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.
Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
Prénom
Nom
Décharge et consentement photo pour les enfants de moins de 14 ans Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Consentement J’autorise que les photos et vidéos prises de mon enfant lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que les noms, images, voix et commentaires de mon enfant soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.
Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que la participation de mon enfant à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de sa participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter la participation de mon enfant à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que mon enfant pourrait subir en lien avec sa participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par mon enfant à titre de participant ou à ses biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de sa participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, soussigné (Nom du parent/tuteur), autorise le(s) enfant(s) ci-haut mentionné(s) à participer à l’activité et en accepte les termes et conditions.
Prénom
Nom
