Enfant ayant reçu un diagnostic Nom
Prénom
Nom
Votre enfant est-il en traitement actif présentement? Votre enfant souffre-t-il d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Faites-nous part de toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux connaître, comprendre et travailler avec votre enfant pour profiter au maximum du séjour :
Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Ajouter un autre participant ?(Nécessaire) Nom(Nécessaire)
Prénom
Nom
Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à ce participant. Si vous avez coché l'une des options ci-dessus, veuillez préciser.
Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance?(Nécessaire) Si oui, précisez:(Nécessaire)
Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Est-ce que l'un des participants mentionnés ci-dessus se déplace en fauteuil roulant?(Nécessaire) Est-ce que l'un des participants mentionnés ci-dessus requiert l'accès à un réfrigérateur pour des besoins alimentaires particuliers ou la prise de médicaments?(Nécessaire) État de santé général(Nécessaire) Je comprends qu’il est primordial d’aviser Leucan de toutes manifestations infectieuses qui surviendraient à moins d’une semaine du répit ( fièvre, symptômes grippaux, gastro-intestinaux, feux sauvages, éruptions cutanées etc.).
Alcool(Nécessaire) Je comprends que cette activité sera sans alcool, selon la politique en vigueur à Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.(Nécessaire)
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans(Nécessaire) Consentement(Nécessaire) Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.(Nécessaire)
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans(Nécessaire) Consentement(Nécessaire) Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.(Nécessaire)
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans Consentement(Nécessaire) Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.(Nécessaire)
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans(Nécessaire) Consentement(Nécessaire) Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.(Nécessaire)
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans(Nécessaire) Consentement(Nécessaire) Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.(Nécessaire)
Prénom
Nom
Décharge et consentement photo pour les enfants de moins de 14 ans Ajouter un formulaire de consentement pour un participant de moins de 14 ans?(Nécessaire) Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans(Nécessaire) Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans(Nécessaire) Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans(Nécessaire) Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans(Nécessaire) Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans(Nécessaire) Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Ajouter un participant de moins de 14 ans(Nécessaire) Nom de l'enfant de moins de 14 ans
Prénom
Nom
Consentement(Nécessaire) Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement(Nécessaire) Je reconnais que la participation de mon enfant à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de sa participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter la participation de mon enfant à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que mon enfant pourrait subir en lien avec sa participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par mon enfant à titre de participant ou à ses biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de sa participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, soussigné (Nom du parent/tuteur), autorise le(s) enfant(s) ci-haut mentionné(s) à participer à l’activité et en accepte les termes et conditions.(Nécessaire)
Prénom
Nom
