Indiquer la semaine à laquelle votre famille participera au Camp Vol d'été Leucan-CSN
Informations des enfants Inscrire un enfant ayant reçu un diagnostic?(Nécessaire) Nom
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Votre enfant est-il en traitement actif présentement?(Nécessaire) Est-ce que votre enfant a un cathéter intraveineux central? Si oui, de quel type de cathéter s'agit-il? Autres documents à fournir
Vaccins L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre le tétanos depuis 2014? L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre la varicelle? L'enfant a-t-il eu la varicelle?
État de santé général Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez nous préciser le type de problèmes ou conditions de santé.
Est-ce que votre enfant utilise une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que votre enfant a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne ? Votre enfant souffre-t-il d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire Régime particulier et préférences alimentaires: cochez si applicable. Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour? Si oui, nous vous ferons parvenir un document à remplir à cet effet. Leucan prend en charge l’administration des médicaments des enfants lors de votre séjour au camp.
Faites-nous part de toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux connaître, comprendre et travailler avec votre enfant pour profiter au maximum du séjour :
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État de santé général Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez nous préciser le type de problèmes ou conditions de santé.
Est-ce que votre enfant utilise une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que votre enfant a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne ? Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour? Si oui, nous vous ferons parvenir un document à remplir à cet effet. Leucan prend en charge l’administration des médicaments des enfants lors de votre séjour au camp.
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État de santé général Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez nous préciser le type de problèmes ou conditions de santé.
Est-ce que votre enfant utilise une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que votre enfant a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne ? Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour? Si oui, nous vous ferons parvenir un document à remplir à cet effet. Leucan prend en charge l’administration des médicaments des enfants lors de votre séjour au camp.
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Est-ce que votre enfant utilise une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que votre enfant a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne ? Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour? Si oui, nous vous ferons parvenir un document à remplir à cet effet. Leucan prend en charge l’administration des médicaments des enfants lors de votre séjour au camp.
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Vaccins L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre le tétanos depuis 2014? L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre la varicelle? L'enfant a-t-il eu la varicelle?
État de santé général Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez nous préciser le type de problèmes ou conditions de santé.
Est-ce que votre enfant utilise une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que votre enfant a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne ? Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour? Si oui, nous vous ferons parvenir un document à remplir à cet effet. Leucan prend en charge l’administration des médicaments des enfants lors de votre séjour au camp.
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Ajouter un autre membre de la fratrie ? 4(Nécessaire) Nom
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Vaccins L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre le tétanos depuis 2014? L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre la varicelle? L'enfant a-t-il eu la varicelle?
État de santé général Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez nous préciser le type de problèmes ou conditions de santé.
Est-ce que votre enfant utilise une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que votre enfant a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne ? Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable. Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour? Si oui, nous vous ferons parvenir un document à remplir à cet effet. Leucan prend en charge l’administration des médicaments des enfants lors de votre séjour au camp.
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Inscrire un parent?(Nécessaire) Nom
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Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez nous préciser le type de problèmes ou conditions de santé.
Est-ce que ce participant requiert une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.
Ajouter un autre parent?(Nécessaire) Nom
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Veuillez cocher les conditions ou problèmes de santé qui s'appliquent à votre enfant. Si vous avez coché l'une des cases ci-dessus, veuillez nous préciser le type de problèmes ou conditions de santé.
Est-ce que ce participant requiert une aide à la marche (béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)? Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance? Épipen nécessaire? Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.
État de santé général(Nécessaire) Je comprends qu’il est primordial d’aviser Leucan de toutes manifestations infectieuses qui surviendraient à moins de 2 semaines du camp ( fièvre, symptômes grippaux, gastro-intestinaux, feux sauvages, éruptions cutanées etc.).
Décharge et consentement photo pour les participants de 14 ans et plus Ajouter un consentement pour un participant de 14 ans et plus?(Nécessaire) Les parents qui participent au camp doivent aussi compléter la section de décharge et consentement.
J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an. Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
Prénom
Nom
Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans ?(Nécessaire) J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an. Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
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Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans ?(Nécessaire) J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an. Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
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Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans ?(Nécessaire) J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an. Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
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Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans ?(Nécessaire) J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an. Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
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Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans?(Nécessaire) J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an. Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.
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Décharge et consentement photo pour les enfants de moins de 14 ans Ajouter le consentement pour un ou des enfants de moins de 14 ans?(Nécessaire) Nom
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J’autorise que les photos et vidéos prises de mon enfant lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que les noms, images, voix et commentaires de mon enfant soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an. Consentement Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.
Consentement Je reconnais que la participation de mon enfant à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de sa participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter la participation de mon enfant à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que mon enfant pourrait subir en lien avec sa participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par mon enfant à titre de participant ou à ses biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de sa participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.
Je, soussigné (Nom du parent/tuteur), autorise le(s) enfant(s) ci-haut mentionné(s) à participer à l’activité et en accepte les termes et conditions.
Prénom
Nom
