Inscription à la fin de semaine pour couples endeuillés de Leucan

Nom de l'enfant décédé*

Date du décès*

Participants

Nom*

Prénom Nom

Téléphone pour vous joindre*

Adresse courriel*

Allergies ou intolérances?*

Oui
Non

Si oui, précisez:*

Nom du conjoint/conjointe*

Prénom Nom

Allergies ou intolérances?*

Oui
Non

Si oui, précisez:*

Avez-vous déménagé dans les 6 derniers mois? Si oui, veuillez nous faire part de votre nouvelle adresse afin que nous puissions mettre à jour votre dossier

Informations additionnelles concernant l'activité

Est-ce votre première participation à cette fin de semaine?*

Oui
Non

Avez-vous besoin d'un soutien financier pour couvrir votre déplacement (carte d'essence)?*

Oui
Non

Comme vous aurez le choix de participer à différents ateliers durant la fin de semaine, y a-t-il des sujets que vous aimeriez aborder davantage lors de votre séjour?

Pour participer à cette fin de semaine, un membre de votre couple devra participer à l'un des ateliers offerts durant la fin de semaine*

Je confirme notre présence à l'un des ateliers

Consentement

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Consentement*

Selon la politique en vigueur à Leucan, cette activité sera sans alcool.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Consentement pour un autre participant

Oui
Non

Consentement

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Consentement*

Selon la politique en vigueur à Leucan, cette activité sera sans alcool.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Inscription à la fin de semaine pour couples endeuillés de Leucan

Formulaire d'inscription à la fin de semaine pour couples endeuillés de Leucan 2023

Participants

Informations additionnelles concernant l'activité

Consentement

Partenaires