Formulaire pour parent - Répit familial Montréal-Laval

Nom de la famille*

(ex. : Côté-Tremblay)

Information générale

Nom*

Prénom Nom

Cellulaire*

Courriel*

Genre*

M
F
Autre

Numéro d'assurance maladie*

Date d'expiration*

Langues parlées*

Avez-vous une formation de :

Secouriste
Infirmier
Ambulancier
Médecin

Personne à aviser en cas d'urgence (si conjoint.e ne participe pas au Répit)

Nom

Prénom Nom

Lien de parenté

Numéro de téléphone

Vaccins

Avez-vous reçu un vaccin contre le tétanos depuis 2012 ?*

Oui
Non

Information médicale

Souffrez-vous ou êtes-vous concerné(e) par :

Problèmes de peau?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes vasculaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Maladies cardiaques (hypotension, hypertension, infarctus, etc.)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Diabète?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Épilepsie?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes respiratoires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Traumatisme récent?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Chirurgie récente (moins de 6 mois)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes osseux/articulaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes de locomotion/mobilité?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Êtes-vous enceinte?*

Oui
Non

Si oui, depuis combien de semaines?*

Prenez-vous des médicaments?*

Oui
Non

Si oui, lesquels?*

Autres problèmes de santé ? Si oui, cochez

Maux de tête/migraines
Fibromyalgie
Stress et anxiété
Handicap visuel
Insomnie
Handicap auditif
Dépression

Si vous avez coché une option plus haut, spécifiez*

Allergies et/ou intolérances

Médications?

Allergies
Intolérences

Si oui, détaillez :*

Aliments?

Allergies
Intolérances

Si oui, détaillez :*

Autres allergies?

Oui
Non

Si oui, détaillez :*

Besoin d'un épipen?

Oui
Non

Préférences alimentaires

Cochez si applicable

Casher/Hallal
Sans porc, sans gélatine
Végétarienne
Végétalienne/Vegan
Sans lactose
Sans gluten
Autres

Si autres, détaillez

Ajoutez toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux vous connaître, vous comprendre et travailler avec vous pour que vous puissiez profiter au maximum de votre séjour :

Décharge et consentement

Consentement

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Formulaire pour parent - Répit familial Montréal-Laval

Formulaire médical pour parents - Répit Montréal-Laval - Mai 2023

Information générale

Personne à aviser en cas d'urgence (si conjoint.e ne participe pas au Répit)

Vaccins

Information médicale

Allergies et/ou intolérances

Préférences alimentaires

Décharge et consentement

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