Formulaire parental - Camp L'Expédition 2023

Nom du parent

Prénom Nom

Adresse courriel du parent*

Des informations importantes concernant l'activité vous seront transmises par courriel.

Information du participant

Nom*

Prénom Nom

Numéro d'assurance maladie

Date d'expiration de la carte d'assurance maladie

Personne à aviser en cas d'urgence

Nom*

Prénom Nom

Lien avec l'enfant*

Téléphone*

Information médicale

Diagnostic

Date de diagnostic

Centre hospitalier

Votre enfant est-il en traitement actif présentement?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Ex: chimiothérapie, radiothérapie, etc.

Date de greffe

Si applicable.

Type de greffe

Si applicable.

Date de fin de traitement

Si applicable.

Date de rechute

Si applicable.

Est-ce que votre enfant doit composer avec d'autres problèmes de santé nécessitant une attention particulière?

Ex. problème de mobilité, anxiété, dépression, douleur chronique, etc

Faites-nous part de toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux connaître, comprendre et travailler avec votre enfant, pour qu'il ou elle puisse profiter pleinement du séjour:

Médicaments

Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour?*

Oui
Non

Si oui, un membre de l'équipe communiquera avec vous 5-10 jours avant l'événement pour obtenir la liste des médicaments et dosages.

Autorisation pour la prise de médicaments au besoin

Pour toute préoccupation, n'hésitez pas de communiquer avec nous.

Acétaminophène

Oui
Non

Ibuprofène

Oui
Non

Gravol

Oui
Non

Benadryl

Oui
Non

Allergies et restrictions alimentaires

Votre enfant souffre-t-il d'une allergie ou d'une intolérance?*

Oui
Non

Si oui, précisez

Épipen nécessaire?

Oui
Non

Diète ou restriction alimentaire: cochez si applicable.

Casher/Hallal
Sans porc, sans gélatine
Végétarienne
Végétalienne/Vegan
Sans lactose
Sans gluten
Gavage ex. tube nasogastrique
Autres

Si autres, précisez.

Autorisation parentale - Traitement sur les lieux du camp

Une clinique sera en fonction 24 heures sur 24, pendant la durée de l’activité. Son service est assumé par un infirmier qui offrira des soins quotidiens aux participant(e)s de l’Expédition Leucan et assurera les soins adéquats en situation d’urgence. Nous sommes en contact avec le système hospitalier et ambulancier de la région. L’équipe travaille à partir des informations médicales et psychosociales fournies par votre médecin et vous-même. Il est donc essentiel que toute information pertinente nous soit transmise.

Consentement

J'autorise l’équipe de soins à se procurer toute information jugée pertinente, à faire tout traitement jugé nécessaire ou à planifier un transport à l’hôpital, en cas d’urgence, pour l'enfant participant nommé ci-dessus.

Décharge et consentement photo pour les jeunes de 14 ans et plus

Consentement

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.

Consentement

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement

Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.

Prénom Nom

Décharge et consentement photo pour les enfants de moins de 14 ans

Consentement

J’autorise que les photos et vidéos prises de mon enfant lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que les noms, images, voix et commentaires de mon enfant soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.

Consentement

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement

Je reconnais que la participation de mon enfant à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de sa participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter la participation de mon enfant à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que mon enfant pourrait subir en lien avec sa participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par mon enfant à titre de participant ou à ses biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de sa participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, soussigné (Nom du parent/tuteur), autorise le(s) enfant(s) ci-haut mentionné(s) à participer à l’activité et en accepte les termes et conditions.

Prénom Nom

Formulaire parental - Camp L'Expédition 2023