Formulaire médical pour parent - Camp Vol d'été Leucan-CSN

Cochez la semaine de votre participation*

Semaine 1 - 24 juillet au 29 juillet
Semaine 2 - 31 juillet au 5 août

Nom de la famille*

(ex. : Côté-Tremblay)

Information générale

Nom*

Prénom Nom

Adresse*

Ville*

Code postal*

Cellulaire*

Courriel*

Combien d'enfants avez-vous?

Date de naissance*

Âge au Camp*

Sexe*

M
F

Poids (kg)*

Numéro d'assurance maladie*

Date d'expiration*

Langues parlées*

Avec-vous une formation de :

Secouriste
Infirmier
Ambulancier
Médecin

Avez-vous déjà participé au Camp?*

Oui
Non

Si oui, quel est votre nom de Camp?

Personne à aviser en cas d'urgence (si conjoint.e ne participe pas au Camp)

Nom

Prénom Nom

Lien de parenté

Téléphone résidence

Cellulaire

État général de santé

Cochez

Excellent
Bon
Moyen
Faible

Vaccins

Avez-vous reçu au moins 2 doses du vaccin contre la Covid-19?*

Oui
Non

Avez-vous reçu un vaccin contre le tétanos depuis 2012 ?*

Oui
Non

Information médicale

Maladies

Souffrez-vous ou êtes-vous concerné(e) par :

Problèmes de peau?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes vasculaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Maladies cardiaques (hypotension, hypertension, infarctus, etc.)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Diabète?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Épilepsie?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes respiratoires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Traumatisme récent?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Chirurgie récente (moins de 6 mois)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Herpès labial (feu sauvage)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes osseux/articulaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes de locomotion?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Portez-vous des prothèses?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Portez-vous des orthèses?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Êtes-vous enceinte?*

Oui
Non

Si oui, depuis combien de semaines?*

Prenez-vous des médicaments?*

Oui
Non

Si oui, lesquels?*

Autres problèmes de santé ? Si oui, cochez

Maux de tête/migraines
Fibromyalgie
Stress et anxiété
Handicap visuel
Insomnie
Handicap auditif
Dépression

Si vous avez coché une option plus haut, spécifiez*

Allergies et/ou intolérances

Médications?

Allergies
Intolérences

Aliments?

Allergies
Intolérances

Si oui, détaillez :

Autres allergies?

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Besoin d'un épipen?

Oui
Non

Diète

Cochez

Casher/Hallal
Sans porc, sans gélatine
Végétarienne
Végétalienne/Vegan
Sans lactose
Sans gluten
Autres

Spécifiez

Ajoutez toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux vous connaître, vous comprendre et travailler avec vous pour que vous puissiez profiter au maximum de votre séjour :

Formulaire médical pour parent - Camp Vol d'été Leucan-CSN

Formulaire médical Camp 2022 - Parents

Information générale

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