Formulaire médical pour enfant

Veuillez cocher votre semaine de participation:*

Semaine 1 - 24 au 29 juillet 2022
Semaine 2 - 31 juillet au 5 août 2022

Nom de la famille

Ex. : Côté-Tremblay

Information générale

Nom

Prénom Nom

Téléphone

Date de naissance*

Sexe*

M
F

Âge au Camp*

Poids (kg)*

Numéro d'assurance maladie*

Date d'expiration de la carte d'assurance maladie*

Langue(s) parlée(s)

Adresse courriel

Tuteur légal

Nom*

Prénom Nom

Lien*

Personne à aviser en cas d'urgence sur le site du Camp

Nom

Prénom Nom

Téléphone

Personne à aviser en cas d'urgence hors du site du Camp

Nom

Prénom Nom

Lien de parenté

Téléphone

Personnes ressources

Médecin de famille*

Téléphone bureau*

Centre hospitalier où l’enfant est traité pour son cancer

No de dossier :

Médecin traitant (ayant traité le cancer)

Prénom Nom

Téléphone bureau*

Infirmière ressource

Prénom Nom

Téléphone bureau*

Autre intervenant (psychologue, enseignant, travailleur social, etc. si pertinent)

Prénom Nom

Téléphone bureau

Information médicale pour l'enfant atteint

Cochez si vous remplissez le présent formulaire pour un enfant atteint de cancer*

Enfant atteint
Fratrie

Diagnostic (type de cancer)*

Date de diagnostic*

Date du dernier traitement de chimio/radio (moins de 6 mois)

Date de rémission

Date de fin de traitement

Date de greffe de moelle

Type de greffe

Date de rechute

Autres commentaires pertinents

Vaccins

L’enfant a-t-il reçu au moins 2 doses du vaccin contre la Covid-19?*

Oui
Non

L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre le tétanos depuis 2012?*

Oui
Non

L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre la varicelle?*

Oui
Non

L'enfant a-t-il eu la varicelle?*

Oui
Non

Maladies

L'enfant souffre-t-il ou est-il concerné par :

Problèmes de peau?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes vasculaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Maladies cardiaques (hypotension, hypertension, infarctus, etc.)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes respiratoires/asthme?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Diabète?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes articulaires/osseux?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Traumatisme/ fracture récente?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Chirurgie récente (moins de 6 mois) ? Si oui, spécifiez la nature de l’intervention ainsi que la date :*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes de locomotion/mobilité ?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Utilise-t-il une aide à la marche (Béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

A-t-il besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne ?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Porte-il des prothèses/orthèses?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

A-t-il reçu des antibiotiques au cours des six derniers mois?*

Oui
Non

Si oui, pour quelle raison.*

Porte-t-il un cathéter central ? (picc line, PAC, autre)*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Votre enfant souffre-t-il d’une limitation visuelle et/ou auditive*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes de communication et de langage ?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité ? Si oui, votre enfant prendra-t-il de la médication durant le camp ?*

Oui
Non

Si oui, spécifiez les besoins de l’enfants*

Autres problèmes de santé

Maux de tête/migraines
Herpès labial (feu sauvage)
Stress/Anxiété
Dépression
Insomnie
Épilepsie
Otites
Pied d’athlète/Verrues plantaires
Autres

Spécifiez

Allergies et intolérances

Cochez selon la situation de votre enfant

Aux médicaments

Allergies
Intolérances
Aucune

Si oui, précisez

Alimentaires

Allergies
Intolérances
Aucune

Si oui, précisez

Autres

Allergies
Intolérances

Si oui, précisez

Avez-vous une épipen?

Oui
Non

Si oui, précisez

Diète

Cochez les diète qui s'applique à votre enfant

Casher/Hallal
Sans porc, sans gélatine
Végétarienne
Végétalienne/Vegan
Sans lactose
Sans gluten
Gavage Tube nasogastrique ou stomie
Autres

Si vous avez coché une option plus haut, précisez

Autre type de diète

Ajoutez toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux vous connaître, vous comprendre et travailler avec vous pour que vous puissiez profiter au maximum de votre séjour :

Formulaire médical pour enfant

Formulaire médical enfant pour le Camp Vol d'été Leucan-CSN 2022

Information générale

Tuteur légal

Personne à aviser en cas d'urgence sur le site du Camp

Personne à aviser en cas d'urgence hors du site du Camp

Personnes ressources

Information médicale pour l'enfant atteint

Vaccins

Maladies

Allergies et intolérances

Diète

Partenaires