Formulaire médical pour parent - Répit familial Montérégie – Estrie – Mauricie et Centre-du-Québec 2022

Nom de la famille*

(ex. : Côté-Tremblay)

Information générale

Nom*

Prénom Nom

Cellulaire*

Courriel*

Genre*

M
F
Autre

Numéro d'assurance maladie*

Date d'expiration*

Langues parlées*

Avec-vous une formation de :

Secouriste
Infirmier
Ambulancier
Médecin

Personne à aviser en cas d'urgence (si conjoint.e ne participe pas au Répit)

Nom

Prénom Nom

Lien de parenté

Téléphone résidence

Cellulaire

Vaccins

Avez-vous reçu un vaccin contre le tétanos depuis 2012 ?*

Oui
Non

Information médicale

Maladies

Souffrez-vous ou êtes-vous concerné(e) par :

Problèmes de peau?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes vasculaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Maladies cardiaques (hypotension, hypertension, infarctus, etc.)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Diabète?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Épilepsie?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes respiratoires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Traumatisme récent?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Chirurgie récente (moins de 6 mois)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Herpès labial (feu sauvage)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes osseux/articulaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Avez-vous des particularités en termes de mobilité?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Êtes-vous enceinte?*

Oui
Non

Si oui, depuis combien de semaines?*

Prenez-vous des médicaments?*

Oui
Non

Si oui, lesquels?*

Autres problèmes de santé ? Si oui, cochez

Si vous avez coché une option plus haut, spécifiez*

Allergies et/ou intolérances

Médications?

Allergies
Intolérences

Aliments?

Allergies
Intolérances

Si oui, détaillez :

Autres allergies?

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Besoin d'un épipen?

Oui
Non

Diète

Cochez

Casher/Hallal
Sans porc, sans gélatine
Végétarienne
Végétalienne/Vegan
Sans lactose
Sans gluten
Autres

Spécifiez

Ajoutez toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux vous connaître, vous comprendre et travailler avec vous pour que vous puissiez profiter au maximum de votre séjour :

Formulaire médical pour parent - Répit familial Montérégie – Estrie – Mauricie et Centre-du-Québec 2022

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