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Formulaire médical pour enfant – Répit familial Laurentides, Lanaudière et Outaouais 2022
Formulaire médical pour enfant - Répit familial Laurentides, Lanaudière et Outaouais 2022
Formulaire médical enfant pour le Répit familial Laurentides-Lanaudière-Outaouais 2022
Nom de la famille
Ex. : Côté-Tremblay
Information générale
Nom
Prénom
Nom
Téléphone
Date de naissance
*
MM slash DD slash YYYY
Genre
*
M
F
Autre
Âge au Répit
*
Numéro d'assurance maladie
*
Date d'expiration de la carte d'assurance maladie
*
Langue(s) parlée(s)
Adresse courriel
Tuteur légal
Nom
*
Prénom
Nom
Lien
*
Personne à aviser en cas d'urgence sur le site du Répit
Nom
Prénom
Nom
Téléphone
Personne à aviser en cas d'urgence hors du site du Répit
Nom
Prénom
Nom
Lien de parenté
Téléphone
Informations médicales
Cochez si vous remplissez le présent formulaire pour un enfant atteint de cancer
*
Enfant atteint
Fratrie
Diagnostic (type de cancer)
*
Date de diagnostic
*
MM slash DD slash YYYY
Date du dernier traitement de chimio/radio (moins de 6 mois)
MM slash DD slash YYYY
Date de rémission
MM slash DD slash YYYY
Date de fin de traitement
MM slash DD slash YYYY
Date de greffe de moelle
MM slash DD slash YYYY
Type de greffe
Date de rechute
MM slash DD slash YYYY
Autres commentaires pertinents
Vaccins
L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre le tétanos depuis 2012?
*
Oui
Non
L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre la varicelle?
*
Oui
Non
L'enfant a-t-il eu la varicelle?
*
Oui
Non
Maladies
L'enfant souffre-t-il ou est-il concerné par :
Problèmes de peau?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Problèmes vasculaires?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Maladies cardiaques (hypotension, hypertension, infarctus, etc.)?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Problèmes respiratoires/asthme?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Diabète?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Problèmes articulaires/osseux?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Traumatisme/ fracture récente?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Chirurgie récente (moins de 6 mois) ? Si oui, spécifiez la nature de l’intervention ainsi que la date :
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Problèmes de locomotion/mobilité ?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Utilise-t-il une aide à la marche (Béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
A-t-il besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne ?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Porte-il des prothèses/orthèses?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
A-t-il reçu des antibiotiques au cours des six derniers mois?
*
Oui
Non
Si oui, pour quelle raison.
Porte-t-il un cathéter central ? (picc line, PAC, autre)
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Votre enfant souffre-t-il d’une limitation visuelle et/ou auditive
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Problèmes de communication et de langage ?
*
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité ? Si oui, votre enfant prendra-t-il de la médication durant le camp ?
*
Oui
Non
Si oui, spécifiez les besoins de l’enfants
*
Autres problèmes de santé
Maux de tête/migraines
Herpès labial (feu sauvage)
Stress/Anxiété
Dépression
Insomnie
Épilepsie
Otites
Pied d’athlète/Verrues plantaires
Autres
Spécifiez
Allergies et intolérances
Cochez selon la situation de votre enfant
Aux médicaments
Allergies
Intolérances
Aucune
Si oui, précisez
*
Alimentaires
Allergies
Intolérances
Aucune
Si oui, précisez
*
Autres
Allergies
Intolérances
Si oui, précisez
*
Avez-vous une épipen?
*
Oui
Non
Si oui, précisez
*
Diète
Cochez les diète qui s'applique à votre enfant
Casher/Hallal
Sans porc, sans gélatine
Végétarienne
Végétalienne/Vegan
Sans lactose
Sans gluten
Gavage Tube nasogastrique ou stomie
Autres
Si vous avez coché une option plus haut, précisez
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