Formulaire d'inscription aux activités du groupe Coeur d'espoir

Information générale

Nom*

Prénom Nom

Téléphone*

Date de naissance*

Genre*

M
F
Autre

Âge au moment de l'activité*

Numéro d'assurance maladie*

Date d'expiration de la carte d'assurance maladie*

Lieu d'embarquement*

14 h 30 : Leucan, Bureau de Québec, 2950 A Bd Laurier, Québec, QC G1V 2M4
16 h 00 : Walmart Drummondville, 1205 Bd René-Lévesque, Drummondville, QC J2C 7V4
16 h 30 : Walmart St-Hyacinthe, 5950 Rue Martineau, Saint-Hyacinthe, QC J2R 2H6
18 h 00 : Siège Social de Leucan, 550 Av. Beaumont #300, Montréal, QC H3N 1V1
19 h 30 : Directement à la Base de Plein air Bon départ, par mes propres moyens : 4610 Rte Principale, Wentworth-Nord, QC J0T 1Y0

Personne à aviser en cas d'urgence

Nom*

Prénom Nom

Lien avec l'enfant*

Téléphone*

Information médicale

Cochez si vous remplissez le présent formulaire pour un enfant atteint de cancer*

Enfant atteint
Fratrie

Diagnostic (type de cancer)*

Date de diagnostic*

À quel centre hospitalier votre enfant est-il traité?*

Date du dernier traitement de chimio/radio (moins de 6 mois)

Date de rémission

Date de fin de traitement

Date de greffe de moelle

Type de greffe

Date de rechute

Autres commentaires pertinents

Vaccins

L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre le tétanos depuis 2012?*

Oui
Non

L'enfant a-t-il reçu le vaccin contre la varicelle?*

Oui
Non

L'enfant a-t-il eu la varicelle?*

Oui
Non

Maladies

L'enfant souffre-t-il ou est-il concerné par :

Problèmes de peau?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes vasculaires?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Maladies cardiaques (hypotension, hypertension, infarctus, etc.)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes respiratoires/asthme?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Diabète?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes articulaires/osseux?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Traumatisme/ fracture récente?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Chirurgie récente (moins de 6 mois) ? Si oui, spécifiez la nature de l’intervention ainsi que la date :*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes de locomotion/mobilité ?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Utilise-t-il une aide à la marche (Béquille, chaise roulante, canne, autre forme d’aide)?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

A-t-il besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne ?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Porte-il des prothèses/orthèses?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

A-t-il reçu des antibiotiques au cours des six derniers mois?*

Oui
Non

Si oui, pour quelle raison.

Porte-t-il un cathéter central ? (picc line, PAC, autre)*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Votre enfant souffre-t-il d’une limitation visuelle et/ou auditive*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Problèmes de communication et de langage ?*

Oui
Non

Si oui, détaillez :

Trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité ? Si oui, votre enfant prendra-t-il de la médication durant le camp ?*

Oui
Non

Si oui, spécifiez les besoins de l’enfants*

Autres problèmes de santé

Maux de tête/migraines
Herpès labial (feu sauvage)
Stress/Anxiété
Dépression
Insomnie
Épilepsie
Otites
Pied d’athlète/Verrues plantaires
Autres

Spécifiez

Médicaments

Votre enfant doit-il prendre de la médication lors de son séjour?*

Oui
Non

Précisez les médicaments à prendre pendant le séjour ainsi que les dosages et les heures de prises de médicaments de chacun.*

Autorisation pour la prise de médicaments au besoin

Acétaminophène*

Oui
Non

Ibuprofen*

Oui
Non

Gravol*

Oui
Non

Benadryl*

Oui
Non

Allergies et intolérances

Cochez selon la situation de votre enfant

Allergies et/ou intolérances alimentaires ou aux médicaments*

Oui
Non

Si oui, précisez*

Avez-vous une épipen?

Oui
Non

Si oui, précisez

Diète

Cochez les diète qui s'applique à votre enfant

Casher/Hallal
Sans porc, sans gélatine
Végétarienne
Végétalienne/Vegan
Sans lactose
Sans gluten
Gavage Tube nasogastrique ou stomie
Autres

Si vous avez coché une option plus haut, précisez

Autre type de diète

Ajoutez toute particularité, habitude de vie ou façon d’être qui pourrait nous aider à mieux vous connaître, vous comprendre et travailler avec vous pour que vous puissiez profiter au maximum de votre séjour :

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