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Accueil Formulaire de consentement pour l’art-thérapie

Formulaire de consentement pour l'art-thérapie

Démarche en art-thérapie avec votre enfant

Le processus en art-thérapie peut éveiller des émotions diverses chez votre enfant/jeune comme de la tristesse, un sentiment de solitude, de remise en question, etc. Votre enfant/jeune pourrait exprimer plus d’émotivité ou se replier sur soi, car des émotions refoulées pourraient s’exprimer. Cela est normal. Ces émotions constituent une partie importante du processus en art-thérapie. Dans la mesure du possible, il est important que la rencontre se tienne dans un espace fermé, silencieux où votre jeune pourra créer seul(e) afin de respecter la confidentialité des échanges, encourager la création et le travail intérieur.

*Compte tenu du nombre limité de places dans chaque groupe (6 enfants), veuillez noter que ce formulaire sera considéré comme une demande d’inscription et ne garantit donc pas une place. Vous serez contacté pour vous informer de la décision rendue concernant votre enfant. Une liste d’attente sera créée au besoin. Merci de votre compréhension!

Date limite pour s’inscrire: 4 octobre 2023

Formulaire de consentement éclairé et d'autorisation parentale pour les rencontres en art-thérapie

Nom de l'enfant(Nécessaire)

Prénom Nom

Nom du parent/tuteur.trice(Nécessaire)

Prénom Nom

Lien avec l'enfant

(parent, tuteur.trice, etc.)

Adresse courriel(Nécessaire)

Numéro de téléphone pour vous joindre(Nécessaire)

Consentement(Nécessaire)

J’ai pris note de la démarche art-thérapeutique utilisée par l’art-thérapeute durant les rencontres virtuelles et décrite sur le site Web de Leucan.

Groupe

11-14 ans jeunes atteints

11-14 ans fratrie

Âge de l'enfant

Combien d'enfants y a-t-il dans la famille?

Comment est-ce que votre enfant exprime ses émotions par rapport à la maladie?(Nécessaire)

Ex. a tendance à s’isoler, se met en colère plus souvent, pleure davantage, parle aisément de ses émotions, refuse de parler de ses émotions, s’active à outrance, a des comportements anxieux ou dépressifs, etc.

Avez-vous des informations additionnelles que vous aimeriez partager sur votre enfant qui participera aux rencontres?

Inscrire un deuxième enfant?

Oui

Non

Nom de l'enfant(Nécessaire)

Prénom Nom

Quel est votre lien avec l'enfant?

(parent, tuteur.trice, etc.)

Groupe

11-14 ans jeunes atteints

11-14 ans fratrie

Âge

Comment est-ce que votre enfant exprime ses émotions par rapport à la maladie?(Nécessaire)

Avez-vous des informations additionnelles que vous aimeriez partager sur votre enfant qui participera aux rencontres?

Inscrire un troisième enfant?

Oui

Non

Nom de l'enfant(Nécessaire)

Prénom Nom

Quel est votre lien avec l'enfant?

(parent, tuteur.trice, etc.)

Groupe

11-14 ans jeunes atteints

11-14 ans fratrie

Âge

Comment est-ce que votre enfant exprime ses émotions par rapport à la maladie?(Nécessaire)

Avez-vous des informations additionnelles que vous aimeriez partager sur votre enfant qui participera aux rencontres?

Décharge et consentement pour les enfants de moins de 14 ans

Mon enfant est âgé de moins de 14 ans.

Oui

Non

Consentement

J’autorise que les photos et/ou vidéos prises de mon enfant lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que les noms, images, voix et commentaires de mon enfant soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.

Consentement

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement

Je reconnais que la participation de mon enfant à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de sa participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter la participation de mon enfant à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que mon enfant pourrait subir en lien avec sa participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par mon enfant à titre de participant ou à ses biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de sa participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, soussigné.e (Nom du parent/tuteur.trice), autorise l'enfant de moins de 14 ans ci-haut mentionné à participer aux rencontres virtuelles en art-thérapie, par le biais de la plateforme ZOOM, offertes par Lucie Sarrasin, art-thérapeute à la Fondation québécoise du cancer, en collaboration avec Leucan.(Nécessaire)

Prénom Nom

Ajouter le consentement pour un autre enfant de moins de 14 ans?

Oui

Non

Consentement

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement

Prénom Nom

Décharge et consentement pour les jeunes de 14 ans et plus (à faire compléter par le jeune)

Je suis âgé.e de 14 ans et plus.

Oui

Non

Consentement

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.

Consentement

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement

Je reconnais que ma participation à l'activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l'activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.

Prénom Nom

Ajouter le consentement pour un autre jeune de plus de 14 ans?

Oui

Non

Consentement

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.

Prénom Nom

En partenariat avec