Assemblée générale annuelle 2024

Participants

Votre nom*

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Adresse courriel*

La confirmation de votre participation et des informations importantes concernant l’assemblée vous seront transmises à cette adresse.

Adresse

Adresse Ville Province Code postal Pays

Téléphone*

Avez-vous une allergie ou intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

Ajouter un participant?

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Âge

Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

Ajouter un participant?

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Âge

Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

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Oui
Non

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Âge

Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

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Oui
Non

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Âge

Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

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Oui
Non

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Âge

Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

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Oui
Non

Nom*

Prénom Nom

Âge

Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

Ajouter un participant?

Oui
Non

Nom*

Prénom Nom

Âge

Est-ce que ce participant souffre d'une allergie ou d'une intolérance alimentaire?

Oui
Non

Si oui, précisez.

Régime et préférences alimentaires: cochez si applicable.

Végétarien
Végétalien/Vegan
Hallal/casher
Sans porc
Sans gluten
Sans lactose

Hébergement et repas

Demeurez-vous à plus de 250 km de l’Hôtel Delta Trois-Rivières?*

Oui
Non

Adresse de l’hôtel: 1620 Rue Notre Dame Centre, Trois-Rivières (QC) G9A 6E5

Est-ce que tous les participants mentionnés ci-haut désirent profiter de l'hébergement offert par Leucan le vendredi soir, 14 juin 2024?*

Oui
Non

Le petit déjeuner du samedi 15 juin est inclus et offert par Leucan, sous présentation d’une facture. Seulement offert aux participants qui demeurent à plus de 250 km du lieu de l’événement.

Si non, précisez le nombre d'adultes et le nombre d'enfants.

Est-ce que tous les participants mentionnés ci-haut seront présents pour le dîner servi avant la tenue de l'Assemblée générale, de 11 h 30 à 12 h 30?*

Oui
Non

Si non, précisez le nombre d'adultes et le nombre d'enfants.

Est-ce que tous les participants mentionnés ci-haut seront présents pour le souper servi après la tenue de l'Assemblée générale, de 18 h à 20 h?*

Oui
Non

Si non, précisez le nombre d'adultes et le nombre d'enfants.

Est-ce que tous les participants mentionnés ci-haut désirent profiter d'une nuitée à l'hôtel le samedi 15 juin 2024?*

Oui
Non

Si non, précisez le nombre d'adultes et le nombre d'enfants qui occuperont la chambre.

Décharge et consentement photo pour les membres de 14 ans et plus

Consentement*

Je comprends que cette activité sera sans alcool, selon la politique en vigueur à Leucan.

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans?*

Oui
Non

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans?*

Oui
Non

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans?*

Oui
Non

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans?*

Oui
Non

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans?*

Oui
Non

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Ajouter un consentement pour un autre participant de plus de 14 ans?*

Oui
Non

J’autorise que les photos et vidéos prises de moi-même lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que mes noms, images, voix et commentaires soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que ma participation à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de ma participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter ma participation à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que je pourrais subir en lien avec ma participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par moi-même à titre de participant ou à mes biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de ma participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, sousigné, (nom du participant), accepte les termes et conditions de cette activité.*

Prénom Nom

Décharge et consentement photo pour les enfants de moins de 14 ans

Désirez-vous ajouter une décharge et un consentement photo pour un enfant de moins de 14 ans?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Ajouter un enfant de moins de 14 ans?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Ajouter un enfant de moins de 14 ans?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Ajouter un enfant de moins de 14 ans?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Ajouter un enfant de moins de 14 ans?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

J’autorise que les photos et vidéos prises de mon enfant lors de l’activité soient utilisées pour représenter la mission de Leucan. J’autorise que les noms, images, voix et commentaires de mon enfant soient utilisés sans limite de territoire, de média ni de langue pour promouvoir la mission de Leucan et ce, pour une durée d’un an.*

Oui, je l’autorise.
Non, je ne l’autorise pas.

Consentement*

Je m’engage à respecter toutes les instructions et directives de l’activité organisée par Leucan.

Consentement*

Je reconnais que la participation de mon enfant à l’activité peut comporter des risques, et par la présente, je prends en charge et j’accepte librement tous les risques découlant de sa participation à cette activité. Je reconnais et accepte que Leucan décline toute responsabilité quant aux risques que peut comporter la participation de mon enfant à l’activité et que Leucan ne peut être tenue responsable de quelque dommage de quelque nature que ce soit (corporel, moral ou matériel) que mon enfant pourrait subir en lien avec sa participation à cette activité. Par conséquent, je conviens de libérer et de tenir indemne Leucan, les responsables de l’événement, le comité organisateur, les bénévoles, les commanditaires, les partenaires et leurs employés et agents respectifs présents à cette activité de toute responsabilité à l’égard de pertes, dommages ou blessures subis par mon enfant à titre de participant ou à ses biens et qui peuvent découler ou survenir à l’occasion de sa participation à cette activité, et je renonce à tout droit relativement à ce qui précède.

Je, soussigné (Nom du parent/tuteur), autorise le(s) enfant(s) ci-haut mentionné(s) à participer à l’activité et en accepte les termes et conditions.*

Prénom Nom